Генеральному директору [Название организации]
[ФИО руководителя]
от [ФИО работника]
[Должность]
Заявление
Прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью [количество] календарных дней, с [дата начала] по [дата окончания], по семейным обстоятельствам (например, уход за ребенком, медицинские процедуры, решение бытовых вопросов и т.д.).
[Дата] [Подпись] [Расшифровка подписи]